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Wohnort / Location

Patient ist minderjährig / Patient is a minor

Bei minderjährigen Patienten sind die Angaben zu einem der beiden Elternteile erforderlich.
For patients who are minors, it is necessary to provide details of one of the two parents.

Angaben Elternteil / Parent details

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Nachname / Surname *

Geburtsdatum / date of birth

Staatsangehörigkeit / nationality

Geburtsort / Place of birth

Geburtsland / Country of birth

Vorbestehende Erkrankungen / Patient's pre-existing illnesses

Diabetes / diabetes

Schilddrüsenerkrankung / Thyroid disease

Allergien / allergies to (substances)

Infektionskrankheiten / Infectious diseases (hepatitis, HIV, AIDS, tuberculosis)

Blutgerinnungsstörung / Bleeding disorder

Herz- oder Kreislauferkrankungen / heart disease, circulatory trouble

Asthma / Asthma

Schlaganfall / Stroke

Nierenerkrankungen / Kidney diseases or anomalies

Tumor, Krebs / Tumors, cancer

Anfallsleiden / Epilepsy

Besteht eine Schwangerschaft / Are you pregnant

Magen- Darmerkrankungen / Gastro-intestinal disease

Haben Sie irgendwelche andere Krankheiten / Do you have any other diseases?

Nehmen Sie regelmässig Medikamente (welche?) / Do you take medication regularly (which medication?)

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